Οι κεφαλαλγίες (πονοκέφαλοι) σε ηλικία μικρότερη των 3 ετών είναι σπάνια και όταν εμφανίζεται οφείλεται σε οργανικά αίτια- είναι δηλαδή δευτεροπαθής. Μέχρι τα 15 έτη όμως το 75% των παιδιών αναφέρει ότι είχε πονοκέφαλο έστω μια φορά. Έχει υπολογιστεί από μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες ότι ειδικά η παιδική ημικρανία αφορά στο 5% των παιδιών σχολικής ηλικίας. Στην πράξη αυτό σημαίνει ότι σε κάθε σχολική τάξη υπάρχει τουλάχιστον ένα παιδί που έχει ημικρανία. Στο παρόν κείμενο δίνονται απαντήσεις να μερικά απλά αλλά βασικά ερωτήματα που αφορούν στην διάγνωση της ημικρανίας σ’ αυτήν την ηλικία.

Ποιες άλλες παθήσεις ή καταστάσεις πρέπει να αποκλειστούν πριν τεθεί η διάγνωση της ημικρανίας σε παιδιά ή εφήβους;

• τραυματισμός,
• λοιμώξεις (ιώσεις, φαρυγγίτιδα, μέση ωτίτιδα),
• αλλεργίες
• πρέπει να ερωτηθεί εάν υπάρχουν συνυπάρχουσες παθήσεις: επιληψία, σύνδρομο Tourette, σακχαρώδης διαβήτης, κατάθλιψη, παχυσαρκία.
• Πρέπει να ρωτηθεί το οικογενειακό αναμνηστικό: σε πρώτου αλλά και δεύτερου βαθμού συγγενείς
• Πρέπει να ρωτηθεί το αναμνηστικό από το κοινωνικό και σχολικό περιβάλλον.
• Πρέπει να γίνει λεπτομερής νευρολογική εξέταση. Ευρήματα στην εξέταση θα μπορούσαν να είναι αυξημένη αρτηριακή πίεση οπότε ελέγχουμε για φαιχρωμοκύττωμα, αυξημένη περίμετρος κεφαλής οπότε μπορεί να υπάρχει αυξημένη ενδοκράνια πίεση, σημείο Kerning/Brudzinskiοπότε σκεφτόμαστε μηνιγγίτιδα.

Πότε κάνουμε απεικόνιση (μαγνητική ή αξονική) του ΚΝΣ σε παιδιά με ημικρανία και ποια απεικόνιση;

Εάν και η ψυχολογική, κοινωνική και οικογενειακή πίεση σε ένα παιδί με ημικρανία για αξονική (CT scan) ή μαγνητική (MRI) τομογραφία είναι μεγάλη, ισχύει ότι ισχύει και στους ενήλικες: μια κεφαλαλγία που δεν πληρεί τα “red flags” και δεν έχει νευρολογικά ελλείμματα κατά την νευρολογική εκτίμηση δεν χρήζει απεικόνισης. Απεικόνιση θα πρέπει να γίνεται σε παιδιά και σε εφήβους με έντονη πρωτοεμφανιζόμενη κεφαλαλγία, με νευρολογικά ελλείμματα κατά την εξέταση ή σπασμούς ή σε παιδιά που εμφανίζουν πρόσφατη αλλαγή στα χαρακτηριστικά των κρίσεων κεφαλαλγίας τους. Γενικά ισχύει ότι η αξονική είναι λιγότερο ευαίσθητη σε σχέση με την μαγνητικά τομογραφία και η χορήγηση σκιαστικού ή αντιστοίχως παραμαγνητικής ουσίας είναι πιο ευαίσθητα από την πραγματοποίηση χωρίς. Πάντως σε συνθήκες τμήματος επειγόντων περιστατικών η διενέργεια αξονικής τομογραφίας (ακόμη και χωρίς σκιαστικό) είναι αρκετή σε περιπτώσεις που εξετάζεται παιδί με έντονη πρωτοεμφανιζόμενη κεφαλαλγία, με νευρολογικά ελλείμματα, αυχενική δυσκαμψία, σπασμούς ή έκπτωση νοητικού επιπέδου. Σε επείγουσες συνθήκες θα πρέπει να αποκλειστεί ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, υπο- ή επισκληρίδιο αιμάτωμα, μεγάλη υπαραχνοειδής αιμορραγία, απόστημα ή όγκος εγκεφάλου και υδροκέφαλος. Μια μαγνητική τομογραφία σε δεύτερο χρόνο θα  μπορούσε να βοηθήσει στην διερεύνηση μιας κεφαλαλγίας όταν υποψιαζόμαστε ανεύρυσμα, μικρές δομικές ανωμαλίες των αγγείων, δομικές βλάβες στο στέλεχος του εγκεφάλου.

Οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ) και κεφαλαλγία σε παιδιά και εφήβους.

ΟΝΠ θα πρέπει να γίνεται σε περιπτώσεις που υπάρχει υποψία μια φλεγμονώδους διαδικασίας (Gullain-Barre) ή οξείας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας ή λοίμωξης όπως μηνιγγίτιδα ή εγκεφαλίτιδα. Στην περίπτωση που την κεφαλαλγία την συνοδεύει πτώση επιπέδου συνειδήσεως ή νευρολογικά ελλείμματα θα πρέπει να προηγηθεί επείγουσα αξονική τομογραφία για αποκλεισμό αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης.

Θεραπεία της ημικρανίας σε παιδιά και εφήβους

Η θεραπεία της ημικρανίας, όπως ακριβώς και στις μεγαλύτερες ηλικίες, θα πρέπει να είναι εξατομικευμένη συνυπολογίζοντας τα συμπτώματα του μικρού ασθενούς, την ανταπόκριση στην θεραπεία και τις προτιμήσεις και του τρόπου ζωής (π.χ. σχολείο) του ασθενούς και της οικογένειας του. Πιθανό να χρειαστούν μια-δυο προσπάθειες θεραπευτικής αντιμετώπισης ώσπου να επιτευχθεί η μέγιστη θεραπευτική απόδοση. Οι θεραπευτικές επιλογές μπορούν να χωριστούν στις εξής κατηγορίες:

1. Μη-φαρμακευτική προσέγγιση
2. Φαρμακευτική προσέγγιση
3. Συμπεριφορική προσέγγιση
4. Εναλλακτικές προσεγγίσεις

1. Μη-φαρμακευτικές προσεγγίσεις

• Ημερολόγιο κεφαλαλγίας που συμπληρώνεται από τον ασθενή ή (στην περίπτωση παιδιών) από τους κηδεμόνες του και στο οποίο θα πρέπει να καταγράφονται και συνήθειες της καθημερινότητας (ώρες φαγητού, ύπνου, σωματικής και πνευματικής δραστηριότητας, φροντιστηρίων, ώρες στον ΗΥ κλπ).
• Πολύ σημαντικό είναι να ρυθμιστεί το ωράριο του ύπνου στους νέους ασθενείς με ημικρανία. Ένα παιδί θα πρέπει να κοιμάται 8-10 ώρες την νύκτα σε ήσυχο και άνετο περιβάλλον με έναρξη του ύπνου πριν από τα μεσάνυχτα. Πριν από τν ύπνο θα πρέπει να αποφεύγουν να βλέπουν τρομακτικές ταινίες στην τηλεόραση. Εάν το παιδί το επιθυμεί μπορεί να έχει αναμμένο στο δωμάτιο του κάποιον χαμηλό φωτισμό. Για τους εφήβους ισχύει ότι μπορούν να κοιμούνται λίγο αργότερα τα Σαββατοκύριακα, αλλά να αποφεύγεται –το δυνατόν- η πολύωρη ενασχόληση με τον ηλεκτρονικό υπολογιστή, το ιντερνέτ και τα παιχνίδια (2 ώρες είναι αρκετές).
• Κάθε παιδί και έφηβος (και ειδικά εάν υπάρχει ημικρανία) θα πρέπει να έχει τρία γεύματα την ημέρα και 1-2 σνακ σε καθορισμένες ώρες . Σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να παραλείπεται το πρωινό πριν το παιδί ή ο έφηβος φύγει πρωί για το σχολείο. Γενικά η αποφυγή στερητικών διαίτων θα πρέπει να αποφεύγεται εκτός και ένα συγκεκριμένες τροφές είναι “trigger” για την ημικρανία. Έτσι συνιστάται προσοχή σε αυτά τα παιδιά στην κατανάλωση σοκολάτας, τυριών, κάποιων φρούτων, έτοιμων τροφών, fastfood, τροφών που περιέχουν γλουταμάτη ή/και ασπαρτάμη τροφές που περιέχουν αλκοόλ. Ο καφές θα πρέπει να αποφεύγεται γιατί  μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχές του ύπνου και σε διαταραχές του θυμικού που είναι trigger points για τις ημικρανίες.
• Όλα τα παιδιά θα πρέπει να ενυδατώνονται ικανοποιητικά. Οι έφηβοι χρειάζονται τουλάχιστον 2 λίτρα νερό (όχι ανθρακούχα ή γλυκά ροφήματα) την ημέρα, που αυξάνει στα 3 τουλάχιστον λίτρα το καλοκαίρι ή με έντονη σωματική δραστηριότητα.
• Όλα τα παιδιά ή οι έφηβοι με ημικρανία θα πρέπει να ενθαρρύνονται να κάνουν αερόβια σωματική δραστηριότητα (της αρεσκείας τους) για τουλάχιστον 30 λεπτά την ημέρα για 3-6 ημέρες την εβδομάδα. Θα πρέπει να αποφεύγονται τα αθλήματα ή οι δραστηριότητες που προκαλούν στην συνέχεια κρίσεις ημικρανίας.
• Στις αναπτυγμένες δυτικές κοινωνίες πολλές φορές οι προσδοκίες που υπάρχουν από τα παιδιά ή από τους εφήβους είναι πάρα πολύ υψηλές και γεμίζουν τους νεαρούς συμπολίτες μας με επιπλέον έντονο άγχος και πολλές φορές και μελαγχολία και φόβο αποτυχίας. Είναι εύκολα κατανοητό ότι οι συνθήκες αυτές δεν είναι ότι καλύτερο για άτομα που έχουν ημικρανίες. Μια συζήτηση με τους ημικρανικούς ασθενείς και με την οικογένεια για πιο ρεαλιστικούς και λιγότερο αγχωτικούς στόχους θα συμβάλει σίγουρα και στην βελτίωση της ημικρανίας.

2. Φαρμακευτική προσέγγιση

• Γιατην επεισοδιακή αντιμετώπιση της ημικρανίας από τον FDA είναι προς το παρόν εγκεκριμένα τα εξής  φάρμακα: ιμπουπροφένη, ναπροξένη και η τριπτάνη ριζατριπτάνη. Γενικά σε παιδιά μεγαλύτερα από 12 ετών η χρησιμοποίηση τριπτανών μπορεί να θεωρηθεί ασφαλής όταν δεν ανταποκρίνονται στα απλά παυσίπονα.
• Για την προφυλακτική θεραπεία ισχύει ότι γενικά δίνεται σε παιδιά που έχουν 4 ή περισσότερες κρίσεις πόνου τον μήνα ή που έχουν τόσο έντονη κεφαλαλγία που τους εμποδίζει στις καθημερινές τους δραστηριότητες. Ισχύει ότι γίνεται έναρξη με χαμηλή δοσολογία και αργή τιτλοποίηση. Η αμιτριπτιλίνη μειώνει την συχνότητα των ημικρανικών κρίσεων και την ένταση τους αλλά όχι την διάρκεια τους. Το βαλπροΐκό νάτριο είναι αποτελεσματικό στην προφύλαξη της ημικρανίας σε παιδιά και εφήβους, αλλά οι παρενέργειες του όπως τριχόπτωση, αύξηση βάρους, επίδραση των ηπατικών λειτουργιών θα πρέπει να ληφθούν σοβαρά υπόψην.

3. Συμπεριφορική προσέγγιση

• Προγράμματα και τεχνικές χαλάρωσης και βιο-ανάδρασης μπορεί να έχουν θετική επίδραση στην συχνότητα και στην ένταση των ημικρανιών. Ειδικά  συνδυασμός βοηθάει σε όλα τα παιδιά, εάν και συνήθως αυτές οι τεχνικές γίνονται σε παιδιά και σε εφήβους με πολύ έντονες ημικρανίες.
• Για τις τεχνικές χαλάρωσης το παιδί θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 7 ετών και περιλαμβάνει μυϊκή χαλάρωση, διαφραγματική ή βαθιά αναπνοή.
• Το Biofeedback(βιο-ανάδραση) χρησιμοποιείται κυρίως επικουρικά με τις τεχνικές χαλάρωσης.

4. Εναλλακτικές προσεγγίσεις

• Πολύ λίγη έρευνα έχει γίνει σε παιδιά και σε εφήβους σε σχέση με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια εναλλακτικών τρόπων αντιμετώπισης, είτε προληπτικά είτε συμπτωματικά των ημικρανιών. Το GinkgoBiloba, το μαγνήσιο και η βιταμίνη ριβοφλαβίνη έχουν χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία της ημικρανίας.

Βιβλιογραφία

1. GunnerKB, Smith HD, Cromwell PF, Yetman RJ. Practice Guideline for Diagnosis and management of Migraine Headaches in Children and Adolescents. Part One.  J Pediatr Care 2007
2. Gunner ΚΒ, Smith HD, Ferguson LE. Practice Guideline for Diagnosis and Management of Migraine Headaches in Children and Adolescents: Part Two
3. Pauline Anderson. Rizatriptan Safe, Effective for Migraine in Children. American Headache Society 54th Annual Scientific Meeting: Abstract 011. Poster 31.