Главоболието на възраст под 3 години е рядкост и когато се появи се дължи на органични причини – тоест е вторично. До 15-годишна възраст обаче 75% от децата съобщават, че имат главоболие поне веднъж. Изчислено е от големи епидемиологични проучвания, че особено детската мигрена засяга 5% при деца в училищна възраст. На практика това означава, че във всеки училищен клас има поне едно дете с мигрена. В този текст се дават отговори на някои прости, но основни въпроси относно диагностицирането на мигрена в тази възраст.

Какви други заболявания или състояния трябва да се изключат, преди да се постави диагноза мигрена при деца или юноши?

• раняване,
• инфекции (вируси, фарингит, отит на средното ухо),
• алергии
• трябва да се попита дали има съпътстващи състояния: епилепсия, синдром на Турет, захарен диабет, депресия, затлъстяване.
• Задължително се иска семейният спомен: роднини от първа и втора степен
• Сувенирът трябва да бъде поискан от социалната и училищната среда.
• Трябва да се направи подробен неврологичен преглед. Констатациите при прегледа може да са повишено кръвно налягане, така че проверяваме за феохромоцитом, увеличена обиколка на главата, така че може да има повишено вътречерепно налягане, признак на Кернинг/Брудзински, след което мислим за менингит.

Кога правим образна диагностика (магнитна или аксиална) на ЦНС при деца с мигрена и каква?

Ако психологическият, социален и семеен натиск при дете с мигрена за компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс (MRI) е голям, вярно е, че се отнася и за възрастни: главоболие, което не отговаря на „червените знамена“ и има няма неврологични дефицити при неврологична оценка не се нуждаят от образна диагностика. Образните изследвания трябва да се извършват при деца и юноши с тежко новопоявило се главоболие, с неврологичен дефицит при преглед или гърчове, или при деца със скорошна промяна в характеристиките на техните пристъпи на главоболие. Като цяло е вярно, че КТ е по-малко чувствителен от ЯМР и прилагането на контраст или парамагнитно вещество е по-чувствително, отколкото без. Въпреки това, в условията на спешното отделение, извършването на компютърна томография (дори без контраст) е достатъчно в случаите, когато детето се изследва с тежко първоначално главоболие, с неврологични дефицити, скованост на врата, конвулсии или умствени увреждания. Интрацеребрален кръвоизлив, субдурален или епидурален хематом, голям субарахноидален кръвоизлив, мозъчен абсцес или тумор и хидроцефалия трябва да се изключат при спешни случаи. ЯМР през втората година би могъл да помогне за изследване на главоболие при съмнение за аневризма, малки структурни аномалии на съдовете, структурно увреждане на мозъчния ствол.

Лумбална пункция (LUP) и главоболие при деца и юноши.

ONP трябва да се извършва в случаите, когато има съмнение за възпалителен процес (Gullain-Barre) или остра лимфоцитна левкемия или инфекция като менингит или енцефалит. В случай, че главоболието е придружено от намалено ниво на съзнание или неврологичен дефицит, трябва спешно да се направи компютърна томография, за да се изключи повишено вътречерепно налягане.

Лечение на мигрена при деца и юноши

Лечението на мигрена, точно както при по-възрастни хора, трябва да бъде индивидуализирано, като се вземат предвид симптомите на младия пациент, отговорът към лечението и предпочитанията за начина на живот (напр. училище) на пациента и семейството. Може да са необходими няколко опита за лечение, преди да се постигне максимален терапевтичен ефект. Възможностите за лечение могат да бъдат разделени на следните категории:

1. Нефармакологичен подход
2. Фармацевтичен подход
3. Поведенчески подход
4. Алтернативни подходи

1. Нефармакологични подходи

• Дневник на главоболието, който се попълва от пациента или (в случай на деца) от техните настойници и в който трябва да се записват и ежедневните навици (време на хранене, сън, физическа и умствена активност, уроци, часове на компютър и др. ).
• Много е важно да се регулира графикът на съня при млади пациенти с мигрена. Детето трябва да спи 8-10 часа на нощ в тиха и комфортна среда с началото на съня преди полунощ. Преди лягане трябва да избягват да гледат страшни филми по телевизията. Ако детето желае, може да включи слаба светлина в стаята си. За тийнейджърите е вярно, че могат да спят малко по-късно през уикендите, но избягвайте - ако е възможно - продължителното използване на компютър, интернет и игри (2 часа са достатъчни).
• Всяко дете и тийнейджър (и особено ако има мигрена) трябва да има три хранения на ден и 1-2 закуски в определено време. В никакъв случай не трябва да се пропуска закуската, преди детето или тийнейджърът да тръгне сутрин на училище. Като цяло, избягването на диети за лишаване трябва да се избягва, освен ако конкретна храна не е "спусък" за мигрена. Затова се препоръчва повишено внимание при тези деца при консумацията на шоколад, сирене, някои плодове, готови храни, бързо хранене, храни, съдържащи глутамат и/или аспартам и храни, съдържащи алкохол. Кафето трябва да се избягва, защото може да доведе до нарушения на съня и настроението, които са отключващи точки за мигрена.
• Всички деца трябва да бъдат адекватно хидратирани. Тийнейджърите се нуждаят от поне 2 литра вода (без газирани или подсладени напитки) на ден, което се увеличава до поне 3 литра през лятото или при интензивна физическа активност.
• Всички деца или юноши с мигрена трябва да бъдат насърчавани да извършват аеробна физическа активност (по техен избор) поне 30 минути на ден в продължение на 3-6 дни в седмицата. Трябва да се избягват спортове или дейности, които впоследствие предизвикват пристъпи на мигрена.
• В развитите западни общества очакванията, които съществуват от децата или тийнейджърите, често са твърде високи и изпълват нашите млади съграждани с допълнително силно безпокойство и често меланхолия и страх от провал. Лесно е да се разбере, че тези условия не са най-добрите за хората, които имат мигрена. Дискусията със страдащите от мигрена и семейството за по-реалистични и по-малко стресиращи цели със сигурност също ще допринесе за подобряване на мигрената.

2. Фармацевтичен подход

• Следните лекарства понастоящем са одобрени от FDA за епизодично лечение на мигрена: ибупрофен, напроксен и триптан ризатриптан. Като цяло, при деца на възраст над 12 години, употребата на триптани може да се счита за безопасна, когато те не реагират на обикновени болкоуспокояващи.
• За профилактично лечение обикновено се дава на деца, които имат 4 или повече болкови пристъпа на месец или имат толкова силно главоболие, че не им позволяват да изпълняват ежедневните си дейности. Валидно е да се започне с ниска доза и бавно да се титрира. Амитриптилин намалява честотата на мигренозните пристъпи и тяхната интензивност, но не и продължителността им. Натриевата валпроева киселина е ефективна за профилактика на мигрена при деца и юноши, но нейните странични ефекти като косопад, наддаване на тегло, ефект върху чернодробните функции трябва да се приемат сериозно.

3. Поведенчески подход

• Програмите и техниките за релаксация и биофийдбек могат да имат положителен ефект върху честотата и интензивността на мигрената. Особено комбинацията помага на всички деца, ако и обикновено тези техники се прилагат при деца и тийнейджъри с много интензивна мигрена.
• За релаксиращи техники детето трябва да е навършило 7 години и включва мускулна релаксация, диафрагмено или дълбоко дишане.
• Биологичната обратна връзка се използва главно като допълнение към техниките за релаксация.

4. Алтернативни подходи

• Извършени са много малко изследвания при деца и юноши по отношение на ефективността и безопасността на алтернативните лечения, превантивни или симптоматични за мигрена. Гинко Билоба, магнезий и витамин рибофлавин са използвани при лечението на мигрена.

Библиография

1. GunnerKB, Smith HD, Cromwell PF, Yetman RJ. Практическо ръководство за диагностика и лечение на мигренозно главоболие при деца и юноши. Част първа. J Pediatr Care 2007
2. Gunner KB, Smith HD, Ferguson LE. Практически насоки за диагностика и лечение на мигренозно главоболие при деца и юноши: част втора
3. Полин Андерсън. Rizatriptan безопасен, ефективен при мигрена при деца. 54-та годишна научна среща на American Headache Society: Резюме 011. Постер 31.